烏政辦規(guī)〔2021〕1號

關于印發(fā)《烏魯木齊市長期護理保險辦法》的通知

烏魯木齊縣、各區(qū)人民政府，烏魯木齊經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)（頭屯河區(qū)）、高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)（新市區(qū)）、甘泉堡經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)管委會，市屬各委、局、辦：

《烏魯木齊市長期護理保險辦法》已經(jīng)市十六屆人民政府第57次常務會議審議通過，現(xiàn)予以印發(fā)，請認真遵照執(zhí)行。

2021年11月30日

烏魯木齊市長期護理保險辦法

第一章 總 則

第一條【目的和依據(jù)】為積極應對人口老齡化，解決長期失能人員的護理和日常照料難題，滿足失能人員基本護理需求，不斷完善與經(jīng)濟社會發(fā)展相協(xié)調(diào)的社會保障體系，根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）和新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)保局、財政廳、銀保監(jiān)局《關于烏魯木齊市開展長期護理保險制度試點的通知》（新醫(yī)保〔2020〕109號）要求，結合我市實際，制定本辦法。

第二條【定義】本辦法所稱長期護理保險（以下簡稱“長護險”），是經(jīng)評定達到規(guī)定失能等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供服務或資金保障的社會保險制度。

第三條【適用范圍】本辦法適用于參加烏魯木齊市長護險參保人員的籌資、待遇享受、管理及經(jīng)辦服務等事項。

第四條【基本原則】堅持獨立運行，著眼于建立獨立險種、獨立設計、獨立推進。堅持保障基本，低水平起步，以收定支，略有結余，合理確定保障范圍和待遇標準，探索完善適宜的可持續(xù)發(fā)展的基金支付方式。堅持責任共擔，合理劃分籌資責任和保障責任。堅持機制創(chuàng)新，探索可持續(xù)發(fā)展的運行機制，提升保障效能和管理水平。堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類社會保障制度的功能銜接，協(xié)同推進健康產(chǎn)業(yè)和服務體系發(fā)展。

第五條【部門職責】市人民政府負責制定長護險政策，指導和監(jiān)督各部門落實長護險制度。

市醫(yī)保部門負責進一步細化試點方案、制定具體措施，牽頭做好長護險試點工作。

市人社部門負責配合做好失能人員評定和相關工作。

市衛(wèi)健部門負責配合做好長護服務項目設立及標準的制定，督促醫(yī)療衛(wèi)生機構為失能人員提供醫(yī)療和照護服務。

市民政部門負責做好養(yǎng)老服務銜接，為長期護理服務提供政策支持和工作平臺，加強養(yǎng)老護理員業(yè)務技能培訓，督促養(yǎng)老機構為失能人員提供照護服務。

市財政部門負責對財政補貼的事項予以保障。

市市場監(jiān)督管理部門負責配合做好長期護理服務市場價格監(jiān)督檢查工作。

市稅務部門負責做好長護險基金征繳工作。

第六條【經(jīng)辦服務】市醫(yī)療保障部門通過購買服務的方式委托有資質(zhì)的商業(yè)保險公司參與長期護理保險經(jīng)辦服務，商業(yè)保險公司受委托負責相關經(jīng)辦事項。

市醫(yī)療保障部門另行制定經(jīng)辦服務規(guī)程、流程，逐步健全不同主體的協(xié)議管理制度，完善協(xié)議文本，細化協(xié)議條款，壓實履約主體責任，強化協(xié)議執(zhí)行監(jiān)督。

第七條【動態(tài)調(diào)整】長護險制度運行期間根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結余情況，護理服務成本變化等因素，由市醫(yī)保部門會同市財政、民政、衛(wèi)健等部門適時進行測算，報市人民政府批準后對長護險籌資、待遇標準及保障范圍等作相應調(diào)整。

第二章 覆蓋范圍、基金籌集與管理

第八條【保障對象】烏魯木齊市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員同步參加長護險。在2019年7月已將參加烏魯木齊市職工基本醫(yī)療保險的重度失能人員納入保障范圍基礎上，將參加烏魯木齊市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的重度失能人員納入保障范圍。根據(jù)國家醫(yī)保局辦公室、民政部辦公廳《關于印發(fā)<長期護理失能等級評估標準（試行）>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號）文件，由市醫(yī)保部門完善細化相關評估流程、重度失能待遇支付標準并組織相關部門實施。

第九條【籌資渠道、方式和標準】長護險基金主要通過單位和個人繳納、財政補助等方式籌集，也可接受社會捐助。

（一）參加職工基本醫(yī)療保險的參保人員（含未繳滿基本醫(yī)療保險繳費年限的退休人員），其長護險年度籌資總額按照職工工資總額的0.2%進行籌資，用人單位和個人分別承擔0.1%，單位繳費基數(shù)為職工工資總額，個人繳費基數(shù)為本人工資收入。長護險征繳起步階段，為不增加單位負擔，單位繳費部分可按月從單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費中劃出作為長護險單位繳費部分，個人繳費部分從職工基本醫(yī)療保險費個人賬戶中代扣代繳；退休職工基本醫(yī)療保險繳費滿最低繳費年限的，單位繳費部分不再繳納。

（二）參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員（含繳滿基本醫(yī)療保險最低繳費年限的靈活就業(yè)退休人員），其長護險年度籌資總額原則上按照我市上一年度社會平均工資的0.1%進行籌資。個人繳費部分同其基本醫(yī)療保險繳費按月征收。

（三）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，通過個人繳費和財政補助進行籌資，其長護險年度籌資總額中個人繳費部分按2020年烏魯木齊城鄉(xiāng)居民人均可支配收入40938元的0.1%進行籌資，每人每年40元，同其基本醫(yī)療保險繳費按年度征收；城鄉(xiāng)居民長期護理保險財政補助標準每人每年不高于20元，由財政部門每年根據(jù)財力情況和基金結余情況劃轉(zhuǎn)。城鄉(xiāng)居民長期護理保險基金單獨建賬、單獨核算。

第十條【城鄉(xiāng)困難居民繳費】我市城鄉(xiāng)困難居民參加長護險的，個人繳費部分可參照國家醫(yī)保局、財政部《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）相關內(nèi)容和《關于進一步完善城鄉(xiāng)困難居民繳費補貼有關問題的通知》（烏醫(yī)?！?019〕55號）中城鄉(xiāng)困難居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費補貼標準，通過財政等其他籌資渠道給予適當資助。

第十一條【基金管理】長護險基金管理參照現(xiàn)行社會保險基金有關制度執(zhí)行?；饐为毥ㄙ~，單獨核算。建立健全基金監(jiān)管機制，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段，完善舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風險管理制度，確?；鸢踩?/span>

第三章 享受長期護理保險待遇條件及辦理程序

第十二條【申報條件】符合條件的參保人員因年老、疾病、傷殘等原因，基本生活不能自理，失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，失能狀態(tài)基本穩(wěn)定，經(jīng)申請通過評估認定的，可享受長護險待遇。

第十三條【失能評定】經(jīng)失能評估機構培訓、考核、聘用的長護險評估人員，對申請人進行現(xiàn)場初評并將現(xiàn)場初評視頻資料及意見及時提交到失能評估機構，失能評估機構組織評定專家小組，對現(xiàn)場初評意見進行集體評定，出具專家評定意見。

第十四條【評定公示】長護險經(jīng)辦機構將失能評估機構出具的評定結論在一定范圍內(nèi)進行公示。評定結論公示無異議的，由長護險經(jīng)辦機構及時納入長護險保障范圍。對公示期內(nèi)評定結論有異議的，在規(guī)定期限內(nèi)，由申請人提出復評申請，并按要求提供相關復評材料。

第十五條【評定費用】長護險參保人員失能程度評定工作，評定費由申請人預繳，評定通過的，評定費用由長護險基金支付；評定未通過的，評定費用由個人承擔。

第十六條【評定量表】評定量表及具體評估操作細則由市醫(yī)保部門會同人社、衛(wèi)健、民政等部門根據(jù)后期國家醫(yī)保局制定的全國統(tǒng)一的長期護理失能等級評估標準和管理要求，結合我市實際制定和實施。

第四章 護理服務內(nèi)容、標準及支付

第十七條【護理服務形式】根據(jù)保障對象護理需求，長護險提供以下護理服務。

（一）全日居家護理。是由具備相應資格的護理人員到保障對象家中提供長期24小時連續(xù)護理服務。

（二）全日定點機構護理。定點護理服務機構為入住本機構的保障對象提供長期24小時連續(xù)護理服務。

（三）定點機構上門護理。定點機構護理人員到保障對象家中提供每日不超過2小時護理服務。

第十八條【護理服務內(nèi)容】護理服務內(nèi)容包括基本生活照料和與之密切相關的醫(yī)療護理。定點護理服務機構根據(jù)保障對象實際需求，制定護理計劃，提供必要、適度的護理服務。

第十九條【待遇支付標準】按照國家長護險基金支付水平控制在70%左右的原則，根據(jù)護理等級、服務提供方式實行差別化待遇保障政策。我市長護險支付標準以自治區(qū)2019年全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資（5738元/月）的50%作為待遇支付基礎，確定待遇支付基準為2869元/月。保障對象在接受定點護理服務機構護理服務期間，發(fā)生符合規(guī)定的床位費、護理服務費、護理設備使用費、護理耗材費等費用納入長護險基金支付范圍，按床日或按月實行限額管理，限額以內(nèi)的費用，由長護險基金和個人按比例分擔。

（一）職工基本醫(yī)療參保人員

1．全日居家護理重度失能人員，按待遇支付基準的75%給予補償（2152元/人/月，包含160元機構上門護理服務項目）。

2．全日定點機構護理重度失能人員，按待遇支付基準的70%給予補償（2008元/人/月）。

3．定點機構上門護理，護理人員到保障對象家中提供每日不超過2小時、每兩日1次的護理服務，每名護理人員服務對象每日不超過3人。上門護理費用按每人每小時限額72元的標準執(zhí)行，重度失能人員的上門護理費用，由長護險基金按限額的100%（2160元/月）給予補償。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療參保人員

1．全日居家護理重度失能人員，按待遇支付基準的60%給予補償（1721元/人/月，包含160元機構上門護理服務項目）。

2．全日定點機構護理重度失能人員，按待遇支付基準的55%給予補償（1578元/人/月）。

3．定點機構上門護理，護理人員到保障對象家中提供每日不超過2小時、每兩日1次的護理服務，每名護理人員服務對象每日不超過3人。上門護理費用按每人每小時限額72元的標準執(zhí)行，重度失能人員的上門護理費用由長護險基金按限額的80%（1728元/月）給予補償。

第二十條【待遇結算】保障對象憑本人社會保障卡、身份證、醫(yī)保電子憑證接受長期護理服務，護理服務費用實行聯(lián)網(wǎng)結算。長護險基金支付的費用，由長護險經(jīng)辦機構與定點護理服務機構按協(xié)議結算。

第二十一條【不予支付的情形】應當從基本醫(yī)療保險、工傷保險基金中支付的，或由第三方、公共衛(wèi)生資金負擔的康復、護

理、照護等費用，長護險基金不予支付。

第二十二條【待遇停止的情形】保障對象享受長護險待遇期間發(fā)生住院、康復或其他不應繼續(xù)享受長護險待遇情形的停止長護險待遇發(fā)放。保障對象在享受長護險待遇期間身故的將終止長

護待遇。

第五章 護理服務機構與人員管理

第二十三條【定點護理服務機構】本辦法所稱定點護理服務機構是指與長護險經(jīng)辦機構簽訂長護險服務協(xié)議，為失能參保人員提供護理服務的養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構以及基層護理機構和護理人員服務機構。

第二十四條【定點護理服務機構管理】在我市行政區(qū)域內(nèi)依法批準設立、獨立登記，具備相應資質(zhì)且具備本辦法規(guī)定的各類相應長護服務能力的機構，均可申請成為長護險定點護理服務機構。長護險經(jīng)辦機構按照統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、總量控制、鼓勵競爭的原則，確定長護險定點護理服務機構，制定護理服務質(zhì)量標準體系，建立定點護理服務機構監(jiān)督考核機制，實行準入和退出動態(tài)的管理。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按規(guī)定納入定點護理服務機構管理。逐步探索引入和完善第三方監(jiān)管機制，加強對經(jīng)辦服務、護理服務等行為的監(jiān)管。

第二十五條【協(xié)議簽訂】長護險經(jīng)辦機構與定點護理服務機構簽訂服務協(xié)議，約定護理服務費用結算方式，明確雙方權利和義務。

第二十六條【護理人員】長期護理服務人員為：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、康復治療師（士）、養(yǎng)老護理員，以及其他經(jīng)過培訓符合條件的人員。

第二十七條【護理人員管理】建立定點護理服務機構執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、康復治療師（士）、養(yǎng)老護理員備案管理機制。定點護理服務機構對執(zhí)業(yè)護士與護理服務人員實行差異化管理，開展定期培訓，提高護理服務水平。

第二十八條【信息管理】建立健全長護險經(jīng)辦信息化管理制度，確保工作全流程可控、事后可追溯。定點護理服務機構應當配合長護險經(jīng)辦機構建立網(wǎng)絡管理機制，實現(xiàn)對護理服務業(yè)務申辦、管理、服務及評價等信息的實時上傳、監(jiān)控和統(tǒng)計分析，做好日常監(jiān)督檢查。探索“互聯(lián)網(wǎng)＋”服務，建立政策查詢、待遇申報、日常生活活動能力評定、預約護理服務網(wǎng)上辦理模式。

第六章 附 則

第二十九條【配套辦法】市醫(yī)保部門依據(jù)本辦法制定相關配套規(guī)定和細則。

第三十條【政策調(diào)整】如后續(xù)國家和自治區(qū)進行相關政策調(diào)整，調(diào)整后的政策和本辦法不一致的，按照國家和自治區(qū)相關規(guī)定執(zhí)行。

第三十一條【實施日期】本辦法自2022年1月1日起施行，有效期5年。2021年7月至2021年12月為新老政策“過渡期”，要做好政策宣傳工作，確保新、老政策順利銜接過渡。原《關于印發(fā)<烏魯木齊市長期護理保險辦法>（試行）的通知》（烏政辦〔2018〕254號）文件同時廢止。